TRAFİK KAZAZEDELERİNİN ÖZEL VE KAMU HASTANELERİNDE ÖDENMESİ İLE İLGİLİ SAĞLIK BAKANLIĞI GENELGESİNİN YORUMU

 Trafik kazazedelerinin özel ve kamu hastanelerinde ödenmesi ile ilgili sağlık bakanlığının  06.03.2009 tarih ve 7029 sayılı genelgesi gereğince özel hastanelerce verilen hizmetler kazaya karışan aracı sigortalayan sigorta şirketinden tahsil edilecek ve sosyal güvenlik kurumlarına fatura edilmeyecektir. DEVAMI İÇİN

SİĞORTASI BİTMİŞ SİĞORTALININ ANALIK İLE İLGİLİ TEDAVİ MASRAFLARI

Aşağıdaki mevzuat gereğince sigortası biten sigortalının gebelik hizmetleri SGK’na manüel olarak fatura edilebilmektedir.

 ‘’Emzirme ödeneğine hak kazanan sigortalılardan 9 uncu maddeye göre sigortalılığı sona erenlerin, bu tarihten başlamak üzere üçyüz gün içinde çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya karısı analık sigortası haklarından yararlanacak sigortalı erkek, doğum tarihinden önceki on beş ay içinde en az üç ay prim ödenmiş olması şartıyla emzirme ödeneğinden yararlandırılır.

SOSYAL SİGORTALAR VE GENEL SAĞLIK SİGORTASI KANUNU: 

 MADDE 16- İş kazası veya meslek hastalığı halleri nedeniyle sağlanan haklar şunlardır:Sigortalı kadına veya sigortalı olmayan karısının doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe, çocuğun yaşaması şartıyla doğumdan sonraki altı ay süresince her ay, doğum tarihinde geçerli olan asgarî ücretin üçte biri tutarında emzirme ödeneği verilir.Emzirme ödeneğine hak kazanan sigortalılardan 9 uncu maddeye göre sigortalılığı sona erenlerin, bu tarihten başlamak üzere üçyüz gün içinde çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya karısı analık sigortası haklarından yararlanacak sigortalı erkek, doğum tarihinden önceki onbeş ay içinde en az üç ay prim ödenmiş olması şartıyla emzirme ödeneğinden yararlandırılır.’’

MEDULA V3 VE GÜNÜBİRLİK TEDAVİ:

Aşağıda bu bağlamda SUT hükümleri yer almaktadır.Bu hükümler aslında her zaman olduğu gibi açık ve net olmayıp SGK İl Müdürlüklerine geniş bir inisiyatif kullanma şansını da doğuracaktır.Aynı şekilde SUT’un farklı bölümlerinde bu konuda yer alan hükümler birlikte incelenmediğinde de sağlık kurumları için oldukça önemli sıkıntılar çıkabilecektir.DEVAMI İÇİN

 MEDULA V3 ÖNEMLİ DEĞİŞİKLİKLER:

V3 İLE GELEN EN ÖNEMLİ DEĞİŞİKLİK HASTA BAŞVURU NUMARASI KAVRAMIDIR.Bu kavram ile bir hastanın herhangi bir sağlık kurumunda görmüş olduğu tüm branşlardaki  hizmetler tek bir başvuru numarası ile takip edilmekte ve süreçlerin geçişinde bir önceki alınan takip no Medulaya gönderilerek yeni bir takip no alınmaktadır.Bu bağlamda HASTA BAŞVURU NUMARASI  DEVAMI İÇİN

LİPOM,NEVÜS,SEBASE KİST,DERİNİN VERRÜKÖZ LEZYONLARI VB. FAYURALANDIRILMASI

Lipom,nevüs,sebase kist,derinin verrüköz lezyonları vb. çıkarılması ile ilgili tüm cerrahi müdalelerin Kesinlikle(Patoloji Raporları olsa DAhi ) EK-9 listesindeki her hangi bir koddan gönderilemeyeceğini,bu işlemlerin EK-8 Üzerinden 530.230 Kist/benign tümör çıkarılması kodu üzerinden fatura edilmesi ve EK-8 hükümlerine göre faturalandırılması istenmektedir.

 

Yukarıda belirtilen işlemler dışında bening yumuşak doku kodları ile yapılan tüm işlemlere (Maling yada bening ) patoloji sonucu ile birlikte EK-9 Hükümleri doğrultusunda fatura edilebileceği belirtilmiştir.

 

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ (SUT)

(22.10.2008-27032 sayılı Resmi Gazete , 31.12.2008-27097 sayılı Mükerrer Resmi Gazete , 17.01.2009-27113 sayılı Resmi Gazete, 28.01.2009-2009/16 sayılı Genelge, 29.01.2009-27125 sayılı Resmi Gazete, 31.01.2009-27127 sayılı Resmi Gazete’deki değişiklikler yapılmış son halidir.)

1.AÇIKLAMALAR:

1.      Bu tebliğ aktif çalışan devlet memurları,askeri personel  ve yeşil kart kapsamındaki hastalar ile bakmakla tükümlü oldukları hastalar hariç tüm hastaları kapsar.

2.      Bu tebliğ ile maliye bakanlığı tarafından yayınlanan Bütçe uygulama tebliği ile aşağı yukarı aynı hükümleri kapsamaktadır.Temel farklılıkları BUT ile hizmet alanlarda Ayaktan Vaka Uygulaması yerine Ek 8 üzerinden faturalandırmanın koşulları tanımlanmıştır.Yanı BUT’e tabi hastalarda  Ayaktan Vaka Uygulaması yoktur.Bu hastalara ayaktan sunulan hizmetler BUT eki 8 listesinde yer alan işlem ve fiyatlar üzerinden fatura edilir.But kapsamında Konsultasyon ise Ek 8 listesinden fatura edilir.SGK kapsamındaki hastalar ise Meduladan takip alınarak ikinci poliklinik olarak işlem görür.Bu bağlamda BUT hastaları Medula sistemine dahil değildir.

3.      Yeşil kartlı hastalara özel sağlık kurumları tarafından hizmet verilmez.

Başvuran  acil hastalar için ve aciliyeti   ile ilgili hizmetler sunulur ve fatura Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 02.02.2009 tarihli (Genelge ekte sunulmuştur) yazısına göre fatura edilir.

Bu genelgeye göre Resmi sağlık  kurumları bu kapsamda sunmuş oldukları  acil sağlık hizmetleri ile ilgili faturalarını bağlı bulundukları Sosyal ve Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfından talep edeceklerdir.Özel hastaneler ise  bu kapsamda sunmuş oldukları ayaktan  acil sağlık hizmetleri ile ilgili faturalarını bağlı bulundukları Sosyal ve Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfından ,yatarak hizmet alan hastalara ait faturaları ise bulunduğu yerin belediyesinden ödenmesi için talep edilecektir.

3.3. Provizyon işlemleri

Kurum Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile tevsik edilmesi kaydıyla MEDULA sisteminden kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip numarasının alınamadığı süre zarfında Kurum sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olduğunu yazılı olarak beyan etmek veya belgelemek suretiyle müracaat eden kişiler (daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık kurumuna/ kuruluşuna ödenerek gerekli yasal işlemler

Kurumca yürütülür).(Değişiklik 31.12.2008-27097 sayılı Mük.R.G.)

Ancak bu maddede yer alan Kurum Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile tevsik edilmesi kaydıyla ibaresi bu tarih (07.02.2009) itibarıyla hiç uygulamaya alınmamıştır.Bu bağlamda bu durumlarda müstahaklık sorgulaması yapılarak hasta kabul edilmeli ve sorgulama çıktısı ile birlikte hastadan ekte yer alan Taahhütname-2 alınmalıdır.

3.1.2. Randevular ve hasta kabulü;

3.1.2.1. Sağlık hizmeti sunucusu, müracaatlarını kabul ederek muayenesini yaptıkları hastaların gerekli tetkik ve/veya tedavilerinin müracaat tarihleri itibariyle yapılmasını ve ileri tarihler için randevu verilmemesini, zorunlu durumlarda randevu süresinin 10 (on) günü geçmemesini kabul eder.

Aksi takdirde bu sözleşmenin (5.1.10) numaralı maddesine göre işlem yapılır.

Bu madde ile ilgili olarak ayaktan muayene ve tanı sonrasında verilmesi gereken hizmetler için bu madde uygulaması aşağıdaki şekilde işleyecektir.Örneğin FTR bölümüne 10.02.2009 tarihinde müracaat eden ve muayene ve ilk tetkik sonuçlarına göre ilaç verilen hasta 5 gün sonra yani 15.02.2009 tarihinde tekrar başvurur ve muayene sonucunda rehabilitasyon kararı verilen hasta için rehabilitasyon başlangıç süresi 15.02.2009  tar4ihinden itibaren başlayacaktır.

2009 YILI SOSYAL GÜVENLİK UYGULAMA TEBLİĞİ+SGK MEDULA UYGULAMALARI VE SGK ÖZEL SAĞLIK KURUMLARI SÖZLEŞMESİ ANALİZ KİTABI:

Bu çalışmada Sosyal Güvenlik Kurumu Uygulama Tebliği +Medula kullanım Kılavuzu v.2.23 sürümü ve Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi esas alınarak bu dokümanlarda  atıf yapılan tüm dokümanlar incelenmiştir.
Bu çalışma toplam 300 sayfadan oluşmakta ve içerisinde yararlı olabileceği tüm örnekler ve destekleyici dokümanlar yer almaktadır.
Bu çalışmada temel amaç SGK ile başlayan süreçte yayınlanan SUT,Medula ve SGK Sözleşme metni ile ilgili 3 Ayrı uygulama birbirleri ile bağlı olarak açıklanmaya çalışılmıştır.Bu çalışmada örneğin SUT metninde yer alan her bir hüküm  Medula ve SGK sözleşmesi yönünden birlikte ele alınmış ve açıklanmıştır.Bu bağlamda 3 ayrı yerde yer alan hükümler birlikte ele alınarak atlanma olasılığı ortadan kaldırılmıştır.Bu yaklaşım ile temel amaçlar aşağıda özetlenmiştir.
Bu çalışma tüm özel ve kamu sağlık kurumlarının hasta kabul,servis sekreterleri,faturalandırma birimleri ve hemşire personelinin eğitimlerinde kullanılabilecek bir eğitim notu olarak hazırlanmıştır.
1.SUT’de yer alan her bir maddenin medulaya nasıl gönderileceği tanımlanmış olup;bu sayede kurumun zarar görmesi engellenecektir.
2.Özel sağlık kurumları açısından SUT’de yer alan her bir maddenin medulaya nasıl gönderileceği ve SGK  sözleşmesinin ilgili maddesi gereğince nasıl bir cezai durum ile karşılaşabilecekleri tanımlanmış olup;bu sayede kurumun zarar görmesi engellenecektir.  SATINALMAK İÇİN TIKLAYINIZ